Ziele der Therapie

Für jeden Betroffenen und Therapeuten ist das höchste Ziel der Hepatitis-C-Therapie das Erreichen der Virusfreiheit, die sogenannte SVR (SVR = sustained virological response; dauerhaftes virologisches Ansprechen). Wenn das Virus aus dem Körper entfernt werden kann, gewinnt der geheilte Patient sowohl Lebensqualität als auch Lebensjahre. Das Risiko, an Lebererkrankungen wie Zirrhose oder Leberkrebs zu erkranken oder zu sterben, sinkt.

Natürlich können geheilte Patienten das Virus auch nicht mehr auf andere übertragen. War die Leber vor der Therapie bereits geschädigt, erholt sie sich häufig wieder, die Histologie, also das Bild des Gewebes, verbessert sich. Dieser letzte Punkt gilt auch für viele Patienten, die das Virus nicht eliminieren konnten.

Heilungschancen

Die Frage nach den individuellen Heilungschancen für den einzelnen Menschen ist nicht leicht  zu beantworten. Viele Faktoren spielen zusammen, die der auf die Hepatitis C-Therapie spezialisierte Arzt alle gemeinsam betrachten und bewerten muss. Eine sehr wichtige Untersuchung, die so genannte Genotypisierung, gibt Auskunft darüber, welcher Variante des Hepatitis C-Virus vorliegt. Das hat Auswirkungen auf die Heilungschancen: Durchschnittlich jeder 2. Patient mit Genotyp 1, aber 9 von 10 mit Genotyp 2 und 8 von 10 mit Genotyp 3 können heutzutage erfolgreich therapiert werden. Ohne eine Kenntnis des Genotyps lassen sich die Erfolgsaussichten nicht beurteilen.

Ansprechmuster unter Therapie

Die Therapie der Hepatitis C hat sich in den letzten Jahren rasant fortentwickelt. Im Vergleich zur bisherigen Standardtherapie sind die Konzepte, die zu einer Verbesserung der Heilungsraten für den einzelnen Patienten führen sollen, immer komplexer geworden. Früher betrachtete man vor allem das Nicht-Ansprechen unter Therapie. Heute weiß man, dass das Ansprechen unter Therapie, das sehr unterschiedlich sein kann, entscheidend für die Therapiesteuerung im weiteren Verlauf ist.

Man unterscheidet 3 Formen des virologischen Ansprechens unter Therapie:

• RVR (rapid virological response): Patienten, deren Viruslast bereits nach 4 Wochen Therapie unter die Nachweisgrenze gefallen ist

• EVR (early virological response): Patienten, deren Viruslast nach 4 Wochen Therapie noch nachweisbar war, die jedoch nach 12 Wochen Therapie unter die Nachweisgrenze gefallen ist

• pEVR (partial early virological responde; Langsame Responder): Patienten, deren Viruslast nach 4 und 12 Wochen Therapie noch nachweisbar war, die jedoch nach 12 Wochen Therapie einen Viruslastabfall von mindestens 99 % hatten und bis zur  24. Therapiewoche virusfrei werden.

Weitere wichtige Begriffe sind die Non-Response, der Breakthrough, die End-of-treatment-response und der Relapse sowie die SVR, die im Folgenden erläutert werden:

• Non-Response: Patienten, die nach 12 Wochen Therapie einen Viruslastabfall von weniger als 99 % (= 2 log-Stufen) aufweisen, werden als Non-Responder bezeichnet. Das bedeutet, dass diese Patienten nicht auf die Kombinationstherapie angesprochen haben. Die Wahrscheinlichkeit, geheilt zu werden, ist für diese Patienten mit den heutigen Standardregimen sehr gering. Meist wird der Arzt empfehlen, die Therapie abzubrechen.

• Breakthrough (Durchbruch des Virus): Die Viruslast war unter der Nachweisgrenze und ist trotz fortgesetzter Therapie wieder nachweisbar. Selten.

• EoT (End-of-treatment-response): Die Viruslast des Patienten ist am Ende der Behandlungszeit unter der Nachweisgrenze.

• Relapse (Rückfall): Die Viruslast eines Patienten der zum Therapieende negativ war, ist wieder nachweisbar. Mesit tritt ein Relapse in den ersten 12 Wochen nach Ende der Therapie auf. Je nach Genotyp und Ansprechverhalten können bis zu 30 % aller Patienten einen Relapse erleiden.

• SVR: Der Patient ist 24 Wochen nach Therapieende immer noch virusfrei. Die SVR ist das oberste Ziel der Hepatitis-C-Therapie. Eine aktuelle Auswertung von Patienten, die in den Zulassungsstudien behandelt wurden und bis zu 5 Jahren nachbeobachtet werden konnten, zeigte, dass 99 % aller Patienten mit SVR weiterhin virusfrei blieben. Damit ist die SVR mit Heilung gleichzusetzen. (Swain MG et al., 2007, EASL Abstract 1).

Prognostische Faktoren

Der Erfolg der Therapie ist von vielen Faktoren abhängig. Einige werden durch das Virus bestimmt, andere sind vom Wirt, also dem Patienten abhängig.

Virusfaktoren

Am wichtigsten ist der Genotyp. Der in Deutschland am weitesten verbreitete Genotyp 1 hat Heilungschancen von im Durchschnitt 50 %. Am besten heilbar ist der Genotyp 2 mit 90 % SVR.
Aber auch die Höhe der Ausgangsviruslast beeinflusst die Erfolgschancen. Neue Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten mit einer Viruslast unter 400.000 IU/ml deutlich bessere SVR-Raten erzielten als Patienten mit höheren Viruslasten.

Wirtsfaktoren

Wichtige Faktoren, die das Ansprechen positiv beeinflussen, sind ein Alter unter 40 Jahre und ein normales Körpergewicht. Frauen sprechen etwas besser auf die Therapie an als Männer. Ist die Leber bereits bindegewebig verändert (Fibrose) oder liegen andere Erkrankungen wie z.B. ein Diabetes oder eine Fettleber vor, kann das die Heilungschancen verringern. Das gleiche gilt, wenn das Immunsystem nicht voll funktionstüchtig ist wie z.B. bei Dialysepatienten oder Patienten mit HIV.

Compliance

Compliance ist wichtig! Patienten, die die Therapie konsequent durchführen, erhöhen ihre Heilungschancen um ca.10 %. Es lohnt sich also, darauf zu achten, das Interferon wirklich jede Woche zu spritzen und jeden Tag die verschriebenen Tabletten einzunehmen. Neue Studien haben gezeigt, dass sich die insgesamt eingenommene Ribavirin-Dosis in den ersten 12 Wochen der Therapie auf die Höhe der SVR auswirkt: Wurden weniger als 80 Prozent der empfohlenen Ribavirin-Dosis eingenommen, sinkt die Chance auf SVR kontinuierlich ab. In der zweiten Therapiehälfte hilft Ribavirin einen Durchbruchs („Breakthrough“) unter der Therapie und eines Relapse nach Therapieende zu vermeiden
(Hadziyannis S et al., 2004, Ann Int Med, 40:346, Bains VG et al, 2006, AASLD, Abstract 388, Bronwicki J et al., 2006, Gastroenterology 131: 1040-1048, Reddy K et al., 2007, Clin Gastroenterol Hepatol 5:124)

Der richtige Zeitpunkt für die Therapie

(Foster/Tillmann/Ferenci)

Eine wichtige Information vorneweg: Das Alter beeinflusst die Heilungschance. Je jünger und gesünder der Patient ist, desto besser. Die SVR-Raten von Patienten ohne geschädigte Leber (Leberfibrose) oder Begleiterkrankungen wie Diabetes sind höher. Nebenwirkungen werden meist besser verkraftet und die Therapie kann öfter ohne Dosisreduktionen durchgeführt werden.

Da die Hepatitis-C-Therapie vom Patienten die Bereitschaft zur aktiven Mitwirkung verlangt, sollte der Zeitpunkt sorgfältig geplant werden. Am besten wird die Therapie in einer relativ ruhigen Lebensphase durchgeführt. Wenn eine wichtige Prüfung, ein Umzug oder berufliche Veränderungen anstehen, ist ein Therapiestart eher ungünstig. Die meisten Patienten können zwar auch unter der Therapie weiter arbeiten; da jedoch nicht vorhergesagt werden kann, wie die Therapie im Einzelfall vertragen wird, ist es sinnvoll, eine Lebensphase zu wählen, in der man nicht immer hundertprozentig einsatzfähig sein muss.