Psychische Syndrome im Rahmen der chronischen Hepatitis C Infektion und der antiviralen Therapie

Autoren: Folkhard Schmidt und Martin Schäfer
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Suchtmedizin, Kliniken Essen-Mitte, Henricistr. 92, D-45136 Essen

Einleitung:

Während der chronischen Infektion mit dem Hepatitis C Virus als auch im Rahmen einer Therapie mit dem Zytokin Interferon-alpha wurden verschiedene neuropsychiatrische Probleme von Patienten beschrieben. Im folgenden Kapitel sollen daher auf die psychiatrischen Erkrankungen mit den dazugehörigen Beschwerdebildern (Syndromen), die im Zusammenhang mit der chronischen Hepatitis C (cHC) stehen oder die infolge einer Hepatitis C Behandlung mit dem Medikament Interferon-alpha (IFN-a) auftreten können, eingegangen werden. Außerdem wird ein kurzer Überblick über Behandlungsmöglichkeiten und über die Entstehung dieser Krankheiten gegeben.

Bezüglich der begleitenden psychischen Beschwerden bei diagnostizierter Hepatitis C Erkrankung müssen drei Möglichkeiten unterschieden werden:

Die psychischen Beschwerden bestanden bereits vor der Ansteckung mit dem Hepatitis C Virus, d.h. die psychischen Beschwerden sind Folgen einer Verschlimmerung oder eines Wiederauftretens einer bekannten psychischen Vorerkrankung.

Die psychischen Beschwerden sind als Folge der Hepatitis C Infektion entstanden.

Die Hepatitis C Erkrankung wurde mit IFN-a behandelt und im Verlauf dieser medikamentösen Behandlung haben sich psychische Beschwerden als Nebenwirkung eingestellt, die in der Regel nach Beendigung der medikamentösen Therapie wieder verschwinden.

Diese drei Möglichkeiten sollen im Folgenden getrennt voneinander erläutert werden.

1. Vorbestehende psychische Krankheitsbilder

Zunächst werden psychische Krankheitsbilder dargestellt, die im Rahmen einer chronischen Hepatitis-C Infektion auftreten können.

I. Depression

Die häufigste psychische Erkrankung, die im Zusammenhang mit einer HCV-Infektion sowie deren Behandlung auftritt, ist die Depression. Diese entwickelt sich in der Regel allmählich über Wochen, selten rasch über Tage und verläuft bei den Betroffenen in ihrer Ausprägung und in ihrer Schwere sehr unterschiedlich.

Die Depression beginnt oft mit trauriger Stimmung, Freudlosigkeit und Lustlosigkeit, einhergehend mit negativen Gedanken. Depressive Menschen sehen auch kleinere Probleme oft als bedrohlich an. Außerdem grübeln sie gehäuft und machen sich große Sorgen über die eigene Zukunft. Ein- und Durchschlafstörungen sowie frühzeitiges morgendliches Erwachen mit Grübelzwang können eine Depression kennzeichnen. Häufig finden sich Appetitlosigkeit und Abnahme des Körpergewichts. Weitere typische Symptome sind Tagesmüdigkeit, Antriebslosigkeit und  Konzentrationsstörungen. Alltagsaufgaben zu erledigen fällt bei einer Depression schwerer und die Patienten klagen oft über eine herabgesetzte Leistungsfähigkeit. Manchmal kommt es auch bei einer Depression zu unangemessen Schuldgefühlen. Sie fühlen sich für Dinge oder Ereignisse verantwortlich, die sie gar nicht verursacht haben. Auch treten gehäuft Ängste auf, die in einem Vermeidungsverhalten und in Passivität münden können. Einladungen oder Treffen werden plötzlich ausgeschlagen, zu denen man sonst gerne gegangen wäre. Depressive Menschen ziehen sich vor sozialen Kontakten und vor zwischenmenschlichen Beziehungen gehäuft zurück und bleiben lieber mit sich alleine. Es kann sich zusätzlich eine Freud- und Interesselosigkeit entwickeln, bis hin zur völligen Gleichgültigkeit. Auch Hobbys werden nicht mehr ausgeübt, weil sie keine Freude mehr auslösen. Wenn sich diese Gleichgültigkeit in ein „Gefühl der Gefühllosigkeit“ steigert, können Selbstmordgedanken auftreten. In dieser Phase einer schweren Depression kann sich auch ein wahnhaftes Denken entwickeln, in dem die Realität falsch eingeschätzt wird. Beim Verarmungswahn entsteht z.B. eine feste und falsche Überzeugung, finanzielle Schwierigkeiten zu haben, obwohl objektiv keinerlei Schwierigkeiten bestehen. Solche negativistischen Wahngedanken können Selbstmordgedanken verstärken, da die eigenen Situation dem Patienten ja aussichtslos vorkommt.

II. Angststörungen

Angststörungen gehen entweder mit einer anhaltenden Furcht vor einer wiederkehrenden Situation oder mit unspezifischen Ängsten einher.

Allgemeine Angstbeschwerden zeigen sich als Herzklopfen, Pulsbeschleunigung, Schweißausbruch, Zittern, Beben, Mundtrockenheit, Hitzewallungen oder Sprech-schwierigkeiten. Benommenheit, Schwindel, Angst zu sterben, allg. Vernichtungsgefühl sind oft Begleitbeschwerden einer Angststörung. Daneben können auch Atembeschwerden, Beklemmungsgefühl, Brustschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder andere körperliche Symptome auftreten. Auch Bewusstseinsstörungen, dass man z. B. nicht mehr die Kontrolle über die eigenen Gedanken hat, werden während Panikattacken geschildert.

Wenn das Auftreten der Ängsten an eine immer gleiche Situation gekoppelt ist, spricht man von einer Phobie. Die Betroffenen haben vor spezifischen Situationen Angst (Fahrstuhl, Spinnen, Flugangst, etc.). Diese Angstreaktionen sind einer Situation nicht mehr angemessen und eine Bewältigung der Angst findet nicht statt. Die erlebte Angst führt häufig zu einer massiven Beeinträchtigung des Lebens. Bei phobischen Störungen unterscheidet man weiter zwischen der Agoraphobie und zwischen der Sozialen Phobie, wobei die Agoraphobie sich in der Furcht vor Menschenmengen, öffentlichen Plätzen äußern kann. Die Soziale Phobie zeigt sich als eine unangemessene Furcht vor sozialen Situationen, bei denen die Gefahr besteht, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder die Furcht vorherrscht, sich peinlich zu verhalten. Auftretende Phobien im rahmen der HCV-Infektion sprechen eher für schon vorbestehende psychische Probleme, die durch die Infektionserkrankung aktiviert oder verstärkt werden. Da Depressionen auch mit ausgeprägten Ängsten ablaufen können, sollten Betroffene einen Facharzt aufsuchen, um eine depressive Störung auszuschließen.

III. Chronisches Müdigkeitssyndrom (Fatigue)

Ein anhaltender Erschöpfungszustand steht beim Müdigkeitssyndrom im Vordergrund. Dieser ist charakterisiert durch eine erhöhte geistige und körperliche Erschöpfbarkeit. Dazu gehören außerdem Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sowie eine anhaltende Verschlechterung des Zustands nach Anstrengungen und auch Schmerzen nach Belastung mit einer verzögerten Erholungsphase (der Betroffene braucht mehr als 24 Stunden, um sich von einer Belastung zu erholen).

Auch klagen Menschen mit einem Müdigkeitssyndrom gehäuft über einen nicht erholsamem Schlaf oder verändertes Schlafmuster (z. B. Störung des Tag-Nacht-Rhythmus), über Beeinträchtigung der Konzentrationsfähigkeit und des Kurzzeitgedächtnisses und Wortfindungsschwierigkeiten einschließlich zeitweise auftretende Lesestörungen. Der Erschöpfungszustand bessert sich nicht spürbar durch Ruhe. Oftmals verursacht das Müdigkeitssyndrom eine anhaltende Beeinträchtigung von beruflichen, familiären und soziale Leistungsfähigkeit. Wichtig ist außerdem, dass der Erschöpfungszustand nicht folge einer beruflichen oder familiären Überbelastung ist, sondern ohne äußere Umstände begonnen hat.

IV. Hirnleistungsstörungen (kognitiven Störungen)

Hirnleistungsstörungen umfassen die Bereiche der Aufmerksamkeit, des Konzentrationsvermögens, der Reaktionszeit, des Planens, des Problemlösens und der Ausdauerfähigkeit. Auch die Gedächtnisleistungen, welche in ein Kurzzeit-, Langzeit-, Arbeits-, Lernfähigkeitsgedächtnis unterteilt wird, zählen zu den kognitiven Fähigkeiten. Wenn ausschließlich diese Bereiche betroffen sind und es zu auffälligen Leistungseinbußen kommt, spricht man von Hirnleistungsstörungen.
V. Psychotische Störungen und Delire

Im Rahmen der Hepatitis C Infektion können eigentlich psychotische Störungen nicht ausgelöst werden. Man sieht sie aber gelegentlich während der Interferontherapie, v.a. wenn früher schon ähnliche Symptome (z.B. im Rahmen von Drogenkonsum) aufgetreten waren. Denk- und Wahrnehmungsstörungen können sich dann entwickeln. Der Betroffene hört z. B. Stimmen, die in der Realität nicht vorhanden sind oder sieht fälschlicherweise Bilder (akustische oder optische Halluzinationen). Wenn ein Mensch sich verfolgt oder beeinträchtigt fühlt, z. B. glaubt, vergiftet oder abgehört zu werden und er Dinge, die um ihn herum passieren, fälschlicherweise auf sich bezieht, spricht man von einer paranoiden Störung. Oft leidet der Betroffenen außerdem unter Ängsten oder Schlafstörungen.

Auch bei deliranten Störungen können Ängste und Halluzinationen auftreten. Kennzeichnend für ein Delir ist jedoch eine Orientierungsstörung und optische Halluzinationen, die allerdings nicht immer da sein müssen. Patienten können wechselnd ihre Situation und manchmal den eigenen Namen und die Familiensituation nicht mehr beschreiben. Delire treten nur dann auf, wenn durch fortgeschrittene körperliche Erkrankungen, durch Alkohol oder durch Medikamente der Gehirnstoffwechsel stark gestört wird.

2. Psychische Störungen im Rahmen einer chronischen Hepatitis C Infektion

Die vier häufigsten Hepatitis C assoziierten psychischen Erkrankungen stellen das chronische (lang andauernde) Müdigkeitssyndrom (auch „chronic Fatique-Syndrom“ genannt), die Depression, die Angststörung und leichte Hirnleistungsstörungen dar (s.o.).
Chronisches Müdigkeitssyndrom:

Chronisch mit dem Hepatitis C Virus infizierte Patienten leiden gehäuft an einem Erschöpfungssyndrom. Bevor ein Hepatitis C assoziiertes Müdigkeitssyndrom tatsächlich diagnostiziert werden kann, müssen umfangreiche medizinische Untersuchungen bei den Betroffenen vorrausgegangen sein, um andere Erkrankungen auszuschließen, wie beispielsweise eine Blutarmut (Anämie), eine „Zuckerkrankheit“ (Diabetes mellitus), Bindegewebserkrankungen, Krebserkrankungen, bestimmte neurologische Erkrankungen, Schilddrüsenstörungen und andere Infektionskrankheiten. Auch psychische Störungen, die mit einem erhöhtem Maß an Erschöpfung einhergehen wie Depressionen müssen ausgeschlossen werden. Vom Verlauf her ist die Symptomatik oft schwankend und nicht immer sind Symptome in gleicher Intensität vorhanden.

Depressive Störung:

Je nach Erhebungsmethode können bei Hepatitis C Infizierten in 23-44% zu depressive Syndrome diagnostiziert werden. Auch drogenabhängige Patienten mit einer chronischen Hepatitis C Infektion haben häufiger eine Depression als nicht HCV-infizierte Drogenabhängige. Aus Sicht des Psychiaters besteht bei etwa 25% der Betroffenen die Indikation für eine antidepressive medikamentöse Therapie (Übersicht bei (1)).

Angststörung:

Die Angststörung tritt auch gehäuft als Folge der Hepatitis C auf (zwischen 15-37%). Da Ängste auch bei einer Depression nicht selten sind, sollte diese durch eine Psychiater ausgeschlossen werden. Angststörungen beinhalten bei der HCV-Infektion oft unrealistische bis hin zu überwertige Vorstellungen über den Verlauf der Erkrankungen, über soziale Einschränkungen, über fehlende Therapiechancen und über Risiken, andere zu infizieren oder selbst weitere Infektionen zu erleiden. Ein wichtiger Therapieansatz besteht also einerseits aus der Behandlung der zugrunde liegenden Depressionen und andererseits aus der Korrektur übertriebener Ängste.

Hirnleistungsstörungen:

Bei Hepatitis C Erkrankten finden sich gehäuft leichte Defizite in den Bereichen von Konzentrations- und Merkfähigkeit. Auch eine verminderte Lebensqualität bzgl. der Gesundheit wurde für HCV-infizierte Patienten im Vergleich zu anderen Patientengruppen oder der Normalbevölkerung berichtet (2;3). Hier ist möglich dass Sekundäreffekte durch biochemische Veränderungen im Rahmen der Infektion und ihrem Einfluß auf das ZNS eine Rolle spielt, oder das sogar das Virus selbst oder Teile des Virus in das Nervensystem gelangen (4;5). Letzteres ist wissenschaftlich aber nicht ausreichend belegt. Deutlichere Hirnleistungsstörungen (gekennzeichnet durch Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen) treten zumeist erst dann auf, wenn die Leber in einem fortgeschrittenen Zirrhosestadium deutlich geschädigt und in ihrer Funktion eingeschränkt ist (6-8).

3. Unerwünschte psychiatrische Wirkungen durch Interferon-alpha

Unter mehrwöchiger Einnahme von INF-a im Rahmen der Hepatitis C Behandlung können sich verschiedene psychiatrische Beschwerden entwickeln (9;10), die im Folgenenden beschrieben werden. Vor der Behandlung mit INF-a sollten sich die Betroffenen daher durch den Arzt über die möglichen psychischen Begleitbeschwerden aufklären lassen, so dass sie informiert und bestens vorbereitet die Hepatitis C Behandlung beginnen. Optimal ist die Einbindung einer Vertrauensperson in die Therapie, die sich ebenfalls über die Nebenwirkungen aufklären lässt und auf die gesundheitliche Entwicklung unterstützend achtet.

Grundsätzlich gilt heutzutage, dass die meisten psychischen Nebenwirkungen von INF-a gut zu behandeln sind, wenn sie frühzeitig erkannt und - am besten unter Kontrolle eines Facharztes für Psychiatrie - kombiniert medikamentös und stützend psychotherapeutisch behandelt werden. Zwar bilden sich auch ohne Behandlung die psychiatrischen Nebenwirkungen durch INF-a im Allgemeinen vollständig zurück. Allerdings sind durch die langen Wirkzeiten der pegylierten Interferone Besserungen oft erst nach 4-12 Wochen zu erwarten, so dass eine schneller greifende Therapie der Nebenwirkungen empfohlen wird.

In Tabelle 1 sind die häufigsten psychiatrischen unerwünschten Wirkungen aufgelistet. Die meisten Nebenwirkungen treten in den ersten 3 Monaten der Therapie auf. Nach dem 6. Therapiemonat mit INF-a nimmt die Häufigkeit und Intensität der psychiatrischen Nebenwirkungen kontinuierlich ab. Langfristig kann sich eine erfolgreiche antivirale Therapie mit INF-a positiv auf die allgemeine Leistungsfähigkeit und das Wohlbefinden auswirken. Für eine erfolgreiche Therapie mit dauerhafter Viruselimination konnte gezeigt werden, dass sich die Lebensqualität gegenüber denjenigen verbessert, die auf eine Therapie nicht angesprochen haben und Virusträger bleiben.

Tabelle 1: Psychiatrische IFN-a ausgelöste unerwünschte Wirkungen

1.Angst
2.Schlafstörungen
3.Antriebsstörungen
4.Müdigkeit
5.Reizbarkeit
6.Depression
7.Suizidgedanken
8.Psychosen
9.Gedächtnisstörung, Konzentrationsstörungen
10.Delirante Syndrome

I. Schlafstörungen
Bei ca. 50–70% der mit INF-a -Behandelnden treten in den ersten drei bis vier Therapiewochen Schlafstörungen auf. Hierbei kann es sich sowohl um Einschlaf-, als auch um Durchschlafstörungen handeln. Die Schlafdauer ist deutlich reduziert. Durch den Schlafmangel entstehen nicht selten erhöhte Reizbarkeit (30-50% der Fälle) und Tagesmüdigkeit. Diese Schlafstörungen können von einem Psychiater mit schlaffördernden Medikamente, die gut vertragen werden und nicht abhängig machen, erfolgreich behandelt werden (11).

II. Depressive Beschwerdebilder

Leichtere depressive Syndrome mit Symptomen wie anhaltender Traurigkeit, niedergedrückten Stimmung, reduziertem Selbstwertgefühl, vermehrter Grübelneigung, verminderter Libido und spontanem Weinen sind innerhalb der ersten drei Monate der Behandlung bei 30–60% der Patienten zu erwarten, während schwere Depressionen bei 20–30% der Betroffen auftreten (12). Suizidale Syndrome in Form von bestehenden Suizidgedanken können bei ca. 5–6% der Patienten beobachtet werden und müssen sofort von einem Psychiater behandelt werden. Beim Auftreten von depressiven Syndromen wird den Betroffen empfohlen, rasch einen Facharzt für Psychiatrie aufzusuchen, um eine medikamentöse Behandlung einzuleiten. Hierfür stehen verschiedene antidepressive Medikamente zur Verfügung, die bei regelmäßiger Einnahme nach frühestens zwei Wochen zu einer Besserung oder zum Verschwinden der depressiven Beschwerden führen.

III. Angststörungen

Angstzustände bis hin zu Panikattacken unter der INF-a-Einnahme wurden bei 30–45% der behandelten Patienten beobachtet. Auch hier gilt es, rasch den Psychiater zu konsultieren, um mit einer medikamentösen Therapie eine Besserung herbeizuführen. Wie schon erläutert muß sorgfältig eine Depression differenzialdiagnostisch abgetrennt bzw. bei gleichzeitigem Bestehen auch mitbehandelt werden.

IV. Hirnleistungstörungen bei der Therapie mit Interferon-alpha (INF-a)

Unter einer INF-a-Therapie wurden vorübergehende Verschlechterungen der Hirnleistungen berichtet. Besonders in den Bereichen Reaktionszeit, Arbeitsgedächtnis, Wachheit und Aufmerksamkeit wurden Defizite nachgewiesen, die aber in der Regel nach Beendigung der Therapie wieder verschwanden (13;14). In einzelnen Fällen werden jedoch auch langfristig Probleme im Bereich Konzentrationsfähigkeit beschrieben. Hier ist es zur Zeit noch unklar, ob dieses als Folge der Virusinfektion oder auch der Therapie mit IFN-a zu sehen ist. Ein gutes Therapieansprechen muß derzeit aber noch als protektiver Faktor gelten.

Ursachen psychiatrischer Nebenwirkungen durch INF-a

Mittlerweile konnten verschiedene Mechanismen für die psychiatrischen Nebenwirkungen von IFN-a gefunden werden (9;15). So kommt es zu einer Stimulation des hormonellen Systems und einem dauerhaftem Anstieg vom Hormon Cortisol, ähnlich einer langandauernden Stressreaktion. Weiterhin werden bestimmte Immunstoffe, die im Rahmen der Interferontherapie vermehrt gebildete werden (Zytokine), als mögliche Ursachen für Depressionen angenommen. Am wichtigsten erscheinen jedoch Veränderungen im Stoffwechsel einer bestimmten Überträgersubstanz (Serotonin) und in deren Signalübertragung im zentralen Nervensystem. Während der Behandlung mit IFN-a kommt es zu einem Defizit von Serotonin und einer reduzierten Übertragung dieses Stoffes in bestimmten Gehirnregionen, die ursächlich an der Entstehung von Schlafstörungen, Depressionen und Müdigkeit beteiligt sein könnten. Weitere wissenschaftliche Untersuchungen werden jedoch benötigt, um die psychiatrischen Ursachen von INF-a vollends aufzuklären.

Risikofaktoren

Als Risikofaktoren für IFN-a induzierte psychiatrische Nebenwirkungen gelten u.a. höheres Alter, HIV-Koinfektion, Alkoholabhängigkeit, Drogenabhängigkeit, hirnorganische Vorschädigungen (z.B. Mikroangiopathie, AIDS-Enzephalopatie, etc.) und vorbestehende Depressionen oder psychische Erkrankungen.

Unterschiede zwischen den Interferonen

Bisher konnte nicht gezeigt werden, dass die pegylierten Interferone weniger oder mehr psychiatrische Nebenwirkungen haben als die Standard-Interferone. Auch konnten Unterschiede in der Häufigkeit psychiatrischer Nebenwirkungen von pegylierten IFN-a 2a oder 2b in Studien belegt werden.

4. Therapie- und Präventionsmöglichkeiten IFN-a assoziierter psychiatrischer Symptome

Aufgrund der Häufigkeit psychiatrischer Nebenwirkungen sollten bei allen Patienten vor und während der Therapie mit IFN-a auch psychiatrische Symptome erfragt werden. Vor der Therapie ist eine kurze psychiatrische Exploration sinnvoll, um frühzeitig das Risikoprofil des Patienten einschätzen und eine interdisziplinäre ärztliche Betreuung organisieren zu können. Insbesondere sollten die Patienten über die Möglichkeit von psychischen Begleiterscheinungen informiert sein (16).

Schlafstörungen: Schlafstörungen können bei fehlender Behandlung zu Symptomen wie Reizbarkeit, Tagesmüdigkeit, Konzentrations- oder Antriebsstörungen bis hin zu Depressionen führen. Zur medikamentösen Therapie bieten sich moderne Schlafanstoßende Medikamente wie Zolpidem oder Zopiclon an. Schlaffördernde Antidepressiva (Mirtazapin, Amitriptylin) sollten insbesondere bei Schlafstörungen im Rahmen von depressiven Syndromen und bei vorbeschriebener Abhängigkeit von Benzodiazepinen Anwendung finden.

Depressionen: Die Notwendigkeit einer konsequenten Behandlung IFN-a-assoziierter Depressionen ergibt sich aus der Erkenntnis, daß Depressionen einen Risikofaktor für Therapieabbrüche bzw. eine reduzierte Therapiezuverlässigkeit darstellen. Die wichtigste und durch zahlreiche offene Studien belegte Behandlungsmöglichkeit  IFN-a-assoziierter Depressionen stellt die Gabe von Antidepressiva dar. Allerdings stehen kontrollierte Studien noch aus. Aufgrund der hohen Wirkungsspezifität, der guten Leberverträglichkeit und des geringen Interaktionspotentials mit anderen in der Leber verstoffwechselten Medikamenten bieten sich in erster Linie die sogenannten selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) an. Das sind moderne Medikamente, die dazu führen, dass das Gehirn den wichtigen Botenstoff Serotonin wieder ausreichend zur Verfügung hat.

Die Dosis sollte in den ersten Tagen zur Vermeidung von Nebenwirkungen niedrig gehalten werden (halbe empfohlene Anfangsdosierung). Folgende Antidepressiva werden eher morgens verabreicht: Escitalopram (Anfangsdosis 5mg/Tag), Citalopram (10mg/Tag) und Paroxetin (10mg/Tag). Mirtazapin wird wegen der sedierenden Eigenschaften abends gegeben (z.B. 15mg/Tag). Die Dosis sollte nach 5-7 Tagen erhöht werden (z.B. Verdoppelung der genannten Dosierungen).

Antidepressiva wirken nur sehr langsam gegen depressive Verstimmungen. Daher ist mit einer klinischen Besserung erst nach 2-3 Wochen Therapie zu rechnen. Dieses erfordert Geduld und Disziplin bei der Medikamenteneinnahme, da die Anrtidepressiva bei Nichteinnahme schon nach kurzer Zeit ihre Wirkung verlieren. Wichtig ist also die kontinuierliche und ununterbrochene Einnahme der Medikamente. Zudem sollte eine erfolgreiche antidepressive Therapie für die Dauer der weiteren Interferonbehandlung und für mindestens 3 Monate nach Ende der Interferongabe beibehalten werden, da so lange noch mit anhaltenden neurobiologischen Veränderungen durch die antivirale Behandlung gerechnet werden muß.

Prophylaktische Therapie der Depression: Verschiedene Studien konnten mittlerweile zeigen, dass eine Vorbehandlung von Patienten 2 Wochen vor dem Beginn einer Therapie mit IFN-a zu einer signifikanten Reduktion der Häufigkeit und Schwere depressiver Syndrome führen kann (17-19). Hierzu bieten sich ebenfalls die schon genannten SSRI Escitalopram, Citalopram und Paroxetin oder z.B. Mirtazapin mit dem gleichen Aufdosierungsschema an. Bisher ist aber nicht ausreichend geklärt, ob generell alle Patienten prophylaktisch Antidepressiva erhalten sollten. Hierzu laufen klinische Studien.

Fatigue (Tagesmüdigkeit): Bezüglich der Behandlung von Müdigkeit liegen keine kontrollierten Studien vor. Individuelle Therapieversuche können am ehesten mit antriebssteigernden Antidepressiva (z.B. SSRI oder der selektive Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Reboxetin 2-8mg/Tag) bieten sich an.

Reizbarkeit: Eine erhöhte Reizbarkeit ist für den Patienten wie auch für das Umfeld belastend. Zunächst sollten Schlafstörungen behoben werden. Auch hier zeigen SSRI am ehesten positive Effekte, die jedoch nicht durch Studien belegt sind. Bei Patienten mit impulsiver Persönlichkeit können auch mittelpotente Neuroleptika (z.B. Perazin oder Amisulprid) unterstützend gegeben werden.

Konzentrations- und Gedächtnisstörungen: Ein weiteres Problem in der Therapie mit IFN-a sind während der Therapie auftretende und teilweise über Wochen bis Monate nach Therapieende persistierende Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Das gedächntnis ist of jedoch nicht schlecht. Eher ist die Merkfähigkeit aufgrund der schlechten Konzentrationsfähigkeit vorrübergehend reduziert. Therapeutisch ist im Einzelfall der Einsatz von Antidepressiva, insbesondere SSRI, abzuwägen. Kontrollierte Studien fehlen jedoch.

5. Zur Behandlung der chronischen Hepatitis C bei Patienten mit psychiatrischer Komorbidität

Die Beobachtung psychiatrischer Nebenwirkungen mit möglichen schwerwiegenden Komplikationen wie Depressionen, Psychosen, Verwirrtheitszustände bis hin zu Suizidversuchen führte dazu, dass Patienten mit besonderen Risikofaktoren in den letzten Jahren weitgehend von einer Behandlung mit IFN-a ausgeschlossen wurden. Primär betraf das alle Patienten mit einer positiven psychiatrischen Vorgeschichte, insbesondere aber mit Depressionen, schizophrenen Störungen und vorbekannten Suizidversuchen (16). Auch für Suchtpatienten wurde noch bis vor kurzem aufgrund der Annahme eines erhöhten Rückfall- und Nebenwirkungsrisikos die Therapie einer Hepatitis C mit IFN-a als weitgehend kontraindiziert angesehen. Aus klinisch-psychiatrischer Sicht erscheint bei derzeitiger Datenlage jedoch eine Einstufung von vorbestehenden depressiven oder anderen psychiatrischen Störungen als Kontraindikation nicht mehr gerechtfertigt, da für diese Patientengruppen mittlerweile gegenüber psychisch gesunden Kontrollen eine gleich gute Behandelbarkeit ohne signifikante Häufung psychiatrischer Komplikationen gezeigt werden konnte (20-22). Ähnliches gilt auch für Patienten mit einer Abhängigkeit von illegalen Drogen (23). Trotzdem sollte vor der Interferonbehandlung eine Einzelfallabwägung von Nutzen und Risiko erfolgen und eine engmaschige interdisziplinäre Betreuung sichergestellt werden. Diese Erkenntnis hat auch Auswirkungen auf die Behandlung der chronischen Hepatitis C bei Patienten mit einer HCV-HIV Koinfektion, da man bei dieser Patientengruppe in über 50% psychische Störungen diagnostizieren kann.

Fazit

Psychiatrische Nebenwirkungen stellen ein häufiges Problem während der Hepatitis C Infektion selbst, insbesondere aber während der antiviralen Therapie mit den auf dem Markt befindlichen pegylierten alpha Interferonen dar. Vor allem Depressionen lassen sich jedoch gut durch die akute Gabe von Antidepressiva behandeln. Die präventive Gabe von Antidepressiva, insbesondere von SSRI, kann die Häufigkeit und Intensität depressiver Symptome unter pegIFN-a signifikant senken. Durch ein optimiertes Nebenwirkungsmanagement können auch Patienten mit psychiatrischen Störungen eine notwendige Interferonbehandlung erhalten.

Literatur

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